编号:(20XX)×调001号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:20XX年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在 年 月 日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名) 年 月 日
(人民调解委员会印)
调解协议书格式
文思谷
人气:1.8W
最近更新
- 1和解协议书范本3篇
- 2商品房退房协议书格式
- 3多人股份制协议格式
- 4项目融资授权协议格式
- 5解约申请书格式
- 6公司欠款和解协议书
- 7赔偿谅解协议书
- 8街道广场经营协议格式
- 9船舶租赁代理协议格式
- 10解除劳动合同协议书
- 11资助出版协议格式
- 12执行和解协议书2篇
- 13赔偿和解协议书
- 14房屋分租协议格式
- 15活动房租赁协议格式
猜你喜欢